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재학생 응급환자 관리 동의서 및 건강조사 안내
작성자
허윤정
등록일
Mar 5, 2018
조회수
2671
URL복사
      

제 2018 -12호

    

   

 

재학생 응급환자 관리 동의서 및 건강조사 안내

기채움으로

함께 커가는

행복 Dream 교육

    

    

  학부모님께

  본 조사는 건강상태 기초 조사로 학교 교육 활동에 도움을 주고자 실시하는 것입니다. 해당사항에 하시고    좀 더 자세한 설명이 필요한 부분은 기타란을 이용하여 적어 주시기 바랍니다. 바쁘시더라도 자녀와 함께 정확하게   작성하여 39(금요일)까지 담임선생님께 제출하여 주시기 바랍니다.

    

                                                학년  반  번 성명:

    

  1. 학교 응급환자 관리 절차 안내                       

   학교생활 중 발생하는 응급상황에 대한 신속하고 체계적인 구급처치 및 후송을 위하여 교내 응급환자

   관리에 대한 절차를 알려드립니다. (근거: 교육부 학교응급관리 매뉴얼, 응급의료에 관한 법률 제2조)    

  1) 응급후송이 필요한 경우나 학생이 위급하거나 위독할 때를 제외하고는 보건실에서 응급조치하고 보호자에게

    연락 후 인계하여 병원진료를 받도록 합니다.

구분

위급한 상황일 경우(보건교사 및 담임교사 동행)

위급하지는 않으나 병원으로 후송할 경우(학부모에게 인계)

상황

- 기도폐쇄, 심한 호흡곤란  - 맥박이 약하거나 없을 때

- 출혈이 심한 경우, 의식이 없을 때

- 기타 응급상황일 경우

- 염좌, 단순골절이 의심 될 때

- 열성질환, 단순 외상

- 기타 병원치료가 필요할 경우

  2) 병원에 가야 하는 상황에서 보호자와 연락이 안 되는 경우, 응급조치 가능한 학교 인근병원으로 후송하며,

    필요시 119에 연락하여 응급 후송 할 것입니다.

  3) 학교 교육과정 중 일어나는 사고에 한해서 학교안전공제회에 신청이 가능함을 알려드리며 담임선생님께 문의

    하시면 됩니다.

    

학교 내 응급환자 관리에 대한 동의서 및 개인정보 수집 이용 동의

 

사고발생 시 응급처치는 보호자의 동의하에 이루어짐을 허락합니다.  연락이 안 될 경우 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀교에 위임할 것과 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

    

보호자 연락처

부:

모:

부모 부재 시

연락 가능한 전화번호

관    계 :

전화번호 :

    

※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

※ 동의를 거부할 권리가 있으나 거부에 따른 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다.                           

  1. 이용목적: 응급상황 발생 대비, 학생건강검사 시 의료기관에 정보제공, 감염병 발생 신고 시 정보제공

2. 개인정보항목: 학년 반, 성별, 성명, 학부모 및 보호자 연락처, 건강문제   

아래 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니다.

    

   동의하지 않습니다.

    

3. 보유·이용기간: 2018년 3월 7일 – 2019년 2월 28일

2018년 3월 7일 보호자 또는 법적 대리인 성명:              (서명)

2. 법정감염병 시 등교중지 안내

  1) 법정 감염병이나 전염력이 강한 질병에 걸린 경우 감염병 확산을 막기 위하여 학교, 학원 등을 등교중지합니다.

  2) 병원에서 확인받은 “의사 소견서”등을 담임선생님께 제출하시면 감염병으로 결석한 기간을 출석으로 인정

    합니다. ( 예: 수두, 수족구병, 무균성 뇌수막염, 유행성결막염 등 )

                                                                                             <뒷면에 계속>

3. 건강기초 조사 : 현재 건강상태 √표시 건강 (     ) 허약 (     ) 질병 있음 (     ) 체육활동 불가능 (     )

  건강

      행동

항목

해당사항에 √표시를 하고 「예」에 답한 경우

해당하는 내용을 자세히 적어 주십시오.

자세하게 기입

아니오

식생활

아침식사는 어떻게 먹습니까?

① 꼭 먹음   ② 대체로 먹음    ③ 거의 안 먹음

    

·

    

신체활동

지난 일주일 동안 세번 이상 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 했습니?

    

·

    

가정

학교생활

우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 줍니까?

    

·

    

가정(가족)내의 문제가 걱정이 됩니까?

    

무엇이

    

자주 맞는다고 생각합니까?

    

누구에게

    

집을 나가고 싶은 때가 자주 있습니까?

    

언제

    

지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을

당한 적이 있습니까?

    

누구로부터

    

주변에서 자주 매를 맞거나 폭력으로 인해 안전을 위협받고 있습니까?

    

누구로부터

    

싫은 느낌인데도 내 몸을 너무 자주 만지는

사람이 있습니까?

    

누가

    

흡연

음주

약물

지난 1년 동안에 담배를 피운 적이 있습니까?

    

언제

    

지난 1년 동안에 술을 마신 적이 있습니까?

    

언제

    

가족 중에 담배나 술을 너무 해서 걱정 되는

사람이 있습니까?

    

누구

    

사회성/

정신건강

학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있습니까?

    

언제

    

모든 것이 귀찮고 자신감이 없는 편입니까?

    

    

외롭고 우울한 경우가 자주 있는 것 같습니까?

    

언제

    

자살을 심각하게 생각하거나 시도한 적이 있습니까?

    

언제

    

화가 나면 난폭한 행동을 합니까?

    

    

차분하지 못하고 주변에 방해가 되는 경우가 있을

정도로 지나치게 활동적입니까?

    

    

TV/인터넷

    

텔레비전을 하루에 몇 시간 정도 봅니까? ① 1시간 이내 ② 1-2시간 ③ 2-3시간 ④ 3시간 이상

인테넷이나 게임을 하루에 몇 시간 정도 합니까 ① 1시간 이내 ② 1-2시간 ③ 2-3시간 ④ 3시간 이상

선생님께 하고 싶은 말이나 상담,  고민이 있으면 구체적으로 기록해주세요:

    

구      분

해당하는 곳에 √ 또는 기록

현재 아픈 곳이 있거나, 과거 앓았던 질환으로 현재 건강에도 영향을 받고 있는 경우는 해당사항에 √표 하시고 아래사항에 자세히 적어주세요.

질환명

치료현황

체육·일반활동 가능여부

수술

여부

입원

치료 후

완치

현재

통원

치료 중

3월미만

3-12월

1년이상

가능

불가

심장질환

    

    

    

    

    

    

    

    

백혈병

    

    

    

    

    

    

    

    

소아당뇨

    

    

    

    

    

    

    

    

종양

    

    

    

    

    

    

    

    

신장질환

    

    

    

    

    

    

    

    

뇌병변 질환

    

    

    

    

    

    

    

    

간질

    

    

    

    

    

    

    

    

소아정신과질환

    

    

    

    

    

    

    

    

기타질환

    

    

    

    

    

    

    

    

▶ 위 질환 중 해당사항이 있는 경우 진단명: (              ) 진단년도:(       )

▶ 장애등급 있으면 기록(예: 뇌병변, 지적장애 *급 등): (                       )

▶ 현재 정기검진 중인 병원명 및  방문주기:

▶ 현재 복용 중인 약물 또는 사용 중인 주사제 류 :(                          )

▶ 학교에서 주의 할 사항 자세히 기록:

    

청력문제(해당사항에 √표)

▶없음(    ), 보청기 착용(    ), 좌측(    ), 우측(    ), 그 외 문제 기록(                 )

시력문제(해당사항에 √표)

▶없음(    ), 안경착용(    ), 난시(    ), 사시(    ), 그 외 문제 기록(                )

알러지성질환 등으로 응급약품을

소지하는 경우(해당사항에 √표)

▶해당없음(    )                    ▶천식으로 기관지확장제 소지(     )

▶자가주사용 에피네피린 소지(     ) ▶기타: 소지 약품 있으면 기록(           )

알러지성 질환 및 약물?음식

알레르기 유무(해당사항에 √표)

아토피피부염

알러지성 비염

천식

알러지성 결막염

기타(약물이나 음식명 있는 경우 필히 기록)

    

    

    

    

    

  건강

      행동

항목

해당사항에 √표시를 하고 「예」에 답한 경우

해당하는 내용을 자세히 적어 주십시오.

자세하게 기입

아니오

식생활

아침식사는 어떻게 먹습니까?

① 꼭 먹음   ② 대체로 먹음    ③ 거의 안 먹음

    

·

    

신체활동

지난 일주일 동안 세번 이상 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 했습니?

    

·

    

가정

학교생활

우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 줍니까?

    

·

    

가정(가족)내의 문제가 걱정이 됩니까?

    

무엇이

    

자주 맞는다고 생각합니까?

    

누구에게

    

집을 나가고 싶은 때가 자주 있습니까?

    

언제

    

지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을

당한 적이 있습니까?

    

누구로부터

    

주변에서 자주 매를 맞거나 폭력으로 인해 안전을 위협받고 있습니까?

    

누구로부터

    

싫은 느낌인데도 내 몸을 너무 자주 만지는

사람이 있습니까?

    

누가

    

흡연

음주

약물

지난 1년 동안에 담배를 피운 적이 있습니까?

    

언제

    

지난 1년 동안에 술을 마신 적이 있습니까?

    

언제

    

가족 중에 담배나 술을 너무 해서 걱정 되는

사람이 있습니까?

    

누구

    

사회성/

정신건강

학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있습니까?

    

언제

    

모든 것이 귀찮고 자신감이 없는 편입니까?

    

    

외롭고 우울한 경우가 자주 있는 것 같습니까?

    

언제

    

자살을 심각하게 생각하거나 시도한 적이 있습니까?

    

언제

    

화가 나면 난폭한 행동을 합니까?

    

    

차분하지 못하고 주변에 방해가 되는 경우가 있을

정도로 지나치게 활동적입니까?

    

    

TV/인터넷

    

텔레비전을 하루에 몇 시간 정도 봅니까? ① 1시간 이내 ② 1-2시간 ③ 2-3시간 ④ 3시간 이상

인테넷이나 게임을 하루에 몇 시간 정도 합니까 ① 1시간 이내 ② 1-2시간 ③ 2-3시간 ④ 3시간 이상

선생님께 하고 싶은 말이나 상담,  고민이 있으면 구체적으로 기록해주세요:

    

구      분

해당하는 곳에 √ 또는 기록

현재 아픈 곳이 있거나, 과거 앓았던 질환으로 현재 건강에도 영향을 받고 있는 경우는 해당사항에 √표 하시고 아래사항에 자세히 적어주세요.

질환명

치료현황

체육·일반활동 가능여부

수술

여부

입원

치료 후

완치

현재

통원

치료 중

3월미만

3-12월

1년이상

가능

불가

심장질환

    

    

    

    

    

    

    

    

백혈병

    

    

    

    

    

    

    

    

소아당뇨

    

    

    

    

    

    

    

    

종양

    

    

    

    

    

    

    

    

신장질환

    

    

    

    

    

    

    

    

뇌병변 질환

    

    

    

    

    

    

    

    

간질

    

    

    

    

    

    

    

    

소아정신과질환

    

    

    

    

    

    

    

    

기타질환

    

    

    

    

    

    

    

    

▶ 위 질환 중 해당사항이 있는 경우 진단명: (              ) 진단년도:(       )

▶ 장애등급 있으면 기록(예: 뇌병변, 지적장애 *급 등): (                       )

▶ 현재 정기검진 중인 병원명 및  방문주기:

▶ 현재 복용 중인 약물 또는 사용 중인 주사제 류 :(                          )

▶ 학교에서 주의 할 사항 자세히 기록:

    

청력문제(해당사항에 √표)

▶없음(    ), 보청기 착용(    ), 좌측(    ), 우측(    ), 그 외 문제 기록(                 )

시력문제(해당사항에 √표)

▶없음(    ), 안경착용(    ), 난시(    ), 사시(    ), 그 외 문제 기록(                )

알러지성질환 등으로 응급약품을

소지하는 경우(해당사항에 √표)

▶해당없음(    )                    ▶천식으로 기관지확장제 소지(     )

▶자가주사용 에피네피린 소지(     ) ▶기타: 소지 약품 있으면 기록(           )

알러지성 질환 및 약물?음식

알레르기 유무(해당사항에 √표)

아토피피부염

알러지성 비염

천식

알러지성 결막염

기타(약물이나 음식명 있는 경우 필히 기록)

    

    

    

    

    

고 양 관 산 초 등 학 교 장

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